大理市XX工程“7·7”一般淹溺事故调查报告

大理市XX工程“7·7”一般淹溺事故调查报告

目 录

一、大理市XX工程“7·7”一般淹溺事故调查报告

（一）事故基本情况

1.工程项目概况

2.建设工程相关单位基本情况

3.相关单位情况

4.发生事故的单位及相关情况

5.履行建设工程基本程序情况

6.事故发生单位安全管理情况

7.事故发生经过

8.事故现场情况

9.人员伤亡和直接经济损失情况

10.其他情况

（二）事故应急处置及评估情况

1.事故信息接报及相应情况

2.事故现场应急处置情况

3.医疗救治和善后情况

4.事故应急处置评估

（三）事故原因分析

1.直接原因分析

2.事故相关检验检测和鉴定情况

3.其他可能因素排除

4.间接原因分析

（四）有关责任单位存在的主要问题

1.事故单位

2.有关监管部门

3.对有关责任人和责任单位的处理建议

4.事故的主要教训

5.事故整改和防范措施

一、大理市XX工程“7·7“”一般淹溺事故调查报告

2024年7月7日上午10时许，位于大理经济技术开发区洱海国际生态城附近波罗江入洱海河口水域100米处，由XX建设工程有限公司专业分包的大理市XX项目，在工程完工后撤场过程中发生一起人员装备翻沉淹溺事故，造成1人死亡，一台机械损坏。事故等级为一般事故，直接经济损失190万元。

7月7日，17时26分，州委办公室对《关于大理经济技术开发区波罗江入洱海口处发生一起人员装备落水事故的情况报告》提出处理意见：请大理市具体负责，州公安局、州应急局指导配合，切实做好人员搜救、事故调查等相关工作。一是在确保安全的前提下做好失联人员搜救工作，积极做好失联家属思想安抚等工作；二是进一步查明事故原因，依法依规处置；三是密切关注网络舆情，防止负面舆论；四是严格落实安全生产责任制，切实减少类似事故的发生。

为查明事故原因，防范此类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，经报市人民政府批准，由市安全生产委员会办公室牵头，依法成立大理市XX工程“7·7”一般淹溺事故调查组。调查组进行了现场勘查，水文气象调查，询问相关人员，调阅企业安全管理资料，经调查认定，大理市XX工程“7·7”一般淹溺事故是一起因大风天气情况下作业人员处险不当造成机械翻沉淹溺的一般生产安全责任事故。

（一）事故基本情况

1.工程项目概况

2022年9月20日《大理白族自治州人民政府关于同意由大理州XX投资有限公司实施XX工程项目的批复》（大政复〔2022〕30号），原则同意由大理州XX投资有限公司实施XX工程项目。

总项目：大理州XX工程

发生事故的子项目：大理市XX项目

2.建设工程相关单位基本情况

建设单位：大理州XX投资有限公司

施工总承包单位：XX有限公司

专业分包单位：XX建设工程有限公司

专业劳务分包单位：大理市XX机械设备租赁部

机械设备租赁单位：XX工程机械有限公司

监理单位：XX建设咨询管理有限公司

3.相关单位情况

大理州XX投资有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：杨X晓，注册资本：壹亿元整，成立日期：2022年09月21日，住所：云南省大理白族自治州大理市满江街道龙山东路龙山商务大厦3、4楼，企业统一社会信用代码：91532900MAC0WRPL8K，经营范围：许可项目：建设工程施工；旅游业务；城市生活垃圾经营性服务；建筑劳务分包；非煤矿山资源开采（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：以自有资金从事投资活动；生态恢复及生态保护服务；土地整治服务；园林绿化工程施工；城市绿化管理；花卉种植；城市公园管理；市政设施管理；停车场服务；机械设备销售；建筑材料销售；土壤环境治理与修复服务；工程和技术研究和试验发展；新材料技术推广服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

XX有限公司，类型:有限责任公司（自然人独资或控股的法人独资），法定代表人：王X欢，注册资本：人民币760606.3549万元整，成立日期：1994年06月06日，住所：上海市黄浦区中山东一路13号，企业统一社会信用代码：9131010113222855X7。经营范围：港口与航道建设施工，市政公用建设工程施工，水利水电建设工程施工，公路建设工程施工，房屋建设工程施工，铁路建设工程施工，河湖整治建设工程专业施工，地基与基础建设工程专业施工，环保建设工程专业施工，预拌商品混凝土建设工程专业施工，混凝土预制构件建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，水运专业建设工程设计，园林古建筑建设工程专业施工，矿产品、建材及化工产品的批发，国内水路运输，仓储服务（除危险品），装卸搬运服务，自有设备租赁，应用软件开发，知识产权代理，商务咨询，房地产租赁经营，物业管理，航道系统内的专业培训。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

为便于与当地政府的协调和业务往来，XX有限公司在属地成立了XX有限公司大理分公司，负责工程项目的实施。

XX建设咨询管理有限公司，类型:有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：王X，注册资本：壹仟玖佰捌拾柒万叁仟柒佰元整，成立日期：1995年02月20日，住所：昆明市西山区日新中路620号润城第一大道2幢9楼，企业统一社会信用代码：91530100216613754T。经营范围：工程管理服务；企业管理咨询；可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；可承担各类工程的招标代理业务；可承接建筑工程、市政公用工程专业编制项目建议书、编制项目可行性研究报告、项目申请报告、资金申请报告；工程设计；工程技术设计；工程造价及咨询；环境咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

XX工程机械有限公司，类型:有限责任公司（自然人独资），法定代表人：王X先，注册资本：伍佰陆拾万元整，成立日期：2020年07月02日，住所：云南省大理白族自治州洱源县茈碧湖镇腾飞路财政局住宿区1幢1单元101室，企业统一社会信用代码：91532930MA6PMDLG0D。经营范围：许可项目：建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）；住宅室内装饰装修；城市建筑垃圾处置（清运）；再生资源回收（除生产性废旧金属）；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：建筑工程机械与设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

4.发生事故单位及相关情况

XX建设工程有限公司，类型:有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：闵X生，注册资本：1000万元整，成立日期：2019年05月09日，住所：兴化市安丰工业园区黄庄路2号，企业统一社会信用代码：91321281MA1YCCP58U。经营范围：地基与基础工程、房屋建设工程、水利水电工程、市政公用工程、园林绿化工程、钢结构工程、装饰装修工程施工；建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）许可项目：各类工程建设活动；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；机械设备租赁；船舶租赁；装卸搬运；工程管理服务；水环境污染防治服务；土壤环境污染防治服务；水污染治理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

建筑施工企业安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2020]0002150，有效期：2026年05月04日。法人：闵X生，建筑施工企业主要负责人安全生产知识考核合格证书 编号：苏建安A（2019）0012305。专职安全员：邱X美，建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书 编号：苏建安A（2019）0012305。

大理市XX机械设备租赁部，类型:个体工商户，法定代表人：王X，注册日期：2022年10月25日，经营场所：云南省大理白族自治州大理市满江街道黄瓜营搬迁户二排3号501室，企业统一社会信用代码：92532901MAC2Y4CX37。经营范围：一般项目：机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

挖掘机所有单位和所有人：大理市XX机械设备租赁部，系死者王X（法人）所有。机械名称：日立挖机，机型：ZX130-5A液压挖掘机，机号：*HHEDACBCL001000791*，制造日期：2017年，重量13吨。该挖掘机证件齐全，设备状况良好。为进行水上作业，在履带两侧各安装了由挖机生产厂家配置的内外两组浮箱，用于浅水区作业。王哲，从事挖机操作多年，取得建设行业机械施工作业操作证，具备相应岗位知识和操作能力，不习水性，已死亡。

船舶所有单位：XX建设工程有限公司。船型：280千瓦。功能：辅助船。

驾驶人员：周X，男，身份证号：500112xxxxxxxx2293，住址：重庆市渝北区天子路500号附52号。熟悉水性，接受企业安全生产相关技能和知识培训。无船舶驾驶从业资格证。

5.履行建设工程基本程序情况

2023年2月6日，大理州XX投资有限公司与XX有限公司签订《大理市XX项目施工承包合同》、《安全生产协议书》。

2023年9月15日，XX有限公司办理合同工程开工批复。

2023年9月25日，XX有限公司大理分公司与XX建设工程有限公司签订《大理市XX项目XX修复工程专业分包施工合同》（以下简称大理市XX施工专业分包合同）《安全生产协议书》。XX建设工程有限公司签订《大理市XX施工专业分包合同》以后，租赁XX工程机械有限公司挖机进行湾桥银桥岸线修复，按机械台班付费。

2024年5月26日，XX建设工程有限公司与大理XX机械设备租赁部签订《劳务分包合同》，明确了承包方式、合同价款和内容、施工范围、工期。明确施工范围：满江水下清淤所有塘埂拆除，鱼塘内淤泥，建筑垃圾及死亡水草处置。工期为一个月，按本合同签订日期计算。

2024年7月1日，XX有限公司、XX建设工程有限公司与唐XX、王X等28人办理退场手续。

经查，该项目建设、施工手续，工程分包资质、分包程序合法。 

6.事故发生单位安全管理情况

事故发生后，XX建设工程有限公司向事故调查组提供了《施工合同》、《安全生产协议书》、《安全生产管理领导小组》、《建筑工地安全管理制度》、《建筑工地安全教育培训制度和记录》、《安全技术交底》、《风险告知书》、《施工人员三级安全教育个人记录卡》、《安全检查记录》、《水上作业安全操作规程》、《水上作业专项施工方案》、《水上专项应急预案》等企业安全生产台账，以及王X参加安全教育培训记录卡、风险告知等企业安全管理台账资料。

事故调查组认为：XX建设工程有限公司建立了安全生产责任体系；组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程；开展了安全生产教育和培训，对本单位的安全生产工作进行了督促、检查，作业时有现场管理人员、带班人员、安全员，开展了安全生产检查和隐患排查，及时、如实报告生产安全事故。

但企业存在有安全生产工作落实不到位的问题，在此次事故中暴露出企业在安全生产管理方面一些工作流于形式，不细不实，规章制度未落实到施工作业一线的问题，如:死者王X在水面作业近半年，管理人员不知道其不习水性，对其未穿戴救生衣进行水上作业的违规行为未进行管理、现场管理人员擅自调用公司辅助船违规作业，辅助船驾驶员无相应资质等。

经查阅大理州XX投资有限公司、XX有限公司大理分公司、XX建设咨询管理有限公司向事故调查组提供的资料，认为其3家企业作为建设项目的发包方，总承包单位、监理单位，已基本履行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》规定的建设工程发包单位、承包单位、监理单位安全管理的职责。

7.事故发生经过

XX工程机械有限公司法人王X先与大理市XX机械设备租赁部法人王X是堂兄弟关系，王X长期在XX工程机械有限公司从事挖机操作，取得建设行业机械施工作业操作证，具备相应岗位知识和操作能力，并于2022年10月25日注册了大理XX机械设备租赁部，成为独立法人。

2023年9月25日，XX建设工程有限公司签订了《大理市XX施工专业分包合同》以后，租赁XX工程机械有限公司挖机进行湾桥银桥岸线修复，按机械台班付费，王X以XX工程机械有限公司人员身份于2024年1月参与环洱海水域作业。2024年5月26日，XX建设工程有限公司与王X为法人的大理XX机械设备租赁部签订《劳务分包合同》，明确了承包方式、合同价款和内容、施工范围、工期。明确施工范围，即：满江水下清淤所有塘埂拆除，鱼塘内淤泥，建筑垃圾及死亡水草处置。工期为一个月，按本合同签订日期计算。2024年7月1日，XX有限公司、XX建设工程有限公司与唐XX、王X等28人办理退场手续。王X的挖机停放在洱海国际生态城附近波罗江入洱海河口岸边。

2024年7月6日下午5点|17点30分许，XX建设工程有限公司现场管理人员唐XX接到王XX电话，请求帮忙将王X的挖机拖带至海东镇下河村方向，当晚上8时|20时唐XX打电话给周X安排其在7月7日上午去洱海国际生态城附近拖挖掘机至海东镇下河村。7月7日上午8时，唐XX将挖掘机驾驶员的电话发给周X，周X打电话给挖掘机驾驶员王X问明挖掘机所在的位置后，与董XX一道驾驶辅助船从海东镇湿地出发，9时06分到达洱海国际生态城附近，看到安装了浮箱的挖掘机已开到离岸线约20米的洱海水面防污帘外，当辅助船靠近挖掘机时船搁浅，周X打电话让王X将挖掘机开过来把船推进深水区，王X将挖掘机开至辅助船尾，用挖机大臂推着辅助船，并跟在船尾一同进入深水区，随后王X将挖掘机大臂搭到船尾，董XX将一根长5.8米的吊带拴在挖掘机铲斗右边叉齿，准备拴第二根吊带时，突然刮起大风，将船吹偏，董XX让王X将挖掘机大臂伸直搭到船上，拴第二根吊带，此时，周X发现挖掘机向右边下沉，周X提醒王X后，王X将挖掘机驾驶室及大臂向左边迅速摆动，试图平衡挖掘机，并放下大臂想伸到水底进行支撑，大臂在摆动时将吊带绷断，挖掘机快速向右边翻沉，吊带绷断的反作用力把辅助船推出约10米。十多秒后王X露出水面，周X将救生圈抛向王X，由于是逆风，并且风力很大，救生圈被吹了回来，于是董XX又拿了一个救生圈跳下水，向王X游去，在离王X约3米的时候王X沉入水里，董XX随后潜入水里搜寻未果，返回船上脱掉衣服后，再多次潜入水里搜救依然未发现王X。事故发生后，周X将落水情况向唐XX报告，唐XX将情况向公司相关人员报告，并告知王XX。XX有限公司大理分公司、XX建设工程有限公司立即组织人员、机械设备赶赴现场救援。

8.事故现场情况

事故地点位于大理经济技术开发区洱海国际生态城附近波罗江入洱海河口处西侧洱海水面，勘验情况如下：

（1）事故原点在洱海水面距离岸边约100米处，坐标：北纬：25°37’21.27＂，东经：100°16’3.81＂；

（2）水下100米-110米为台阶式断面，水深2米至3.5米；

（3）事故发生时，挖掘机在距岸边100米水面，水深2.8米，辅助船在挖掘机东侧距岸边110米水面，距挖掘机约10米位置；挖掘机倒扣在水面，两侧履带少部分露出水面；

（4）挖机机型：ZX130-5A液压挖机，机身重13吨，机身长8米，宽7.1米，高2.45米，外浮箱长6米，宽1.2米，高0.8米，左右各一个内浮箱，内浮箱长5.2米，宽1.1米，高1.1米，左右各一个浮箱；

（5）辅助船：船长15.8米，船头宽3米，船中3.1米，船尾3.05米，船高1.4米；

（6）吊带2根，每根长5.80米，另一根断裂长2.15米，吊带断裂口符合崩裂特征。

9.人员伤亡和直接经济损失情况

   事故造成1人死亡，一台挖掘机损坏。直接经济损失190万元。

死者：王X，男，汉族，出生：1996年2月28日，现年28岁，居民身份证号码：530381XXXXXXXX0716,住址：云南省宣威市龙场镇得所村委会吉乐村72号。XX建设工程有限公司现场管理人员唐XX赔偿死者亲属赔偿金130万元，挖掘机损失45万元；XX工程机械有限公司法人王XX赔偿死者亲属赔偿金15万元，

10.其他情况

事故发生当时大理市天气为多云间晴，有分散性阵雨天气，大理镇、太邑乡出现阵雨，其余地区未出现降雨。上午7时至10时，明珠广场站、龙山办公区站极大风速均出现在上午10时，极大风速分别为12.4米/秒、11.5米/秒,风力均属6级，事故水面风速可能更大，为大风天气。

（二）事故应急处置及评估情况

1.事故信息接报及相应情况

2024年7月7日13时32分，大理市公安局洱海派出所接到报警，报警人：匿名，报警内容：2024年7月7日我所接到指挥中心指令称：“有一辆挖机翻进了满江洱海国际生态城旁的洱海里，现在满江派出所及消防救援人员已在现场，请我所前往参与救援”。接警人：董X萍。到达现场时间：13时45分，处警结果：救助服务。

7月7日，13时许，市应急局接市公安局通报事故情况。后派出人员到现场参与救援和处置。

7月7日，15时40分许，市应急局向市委办、市政府办、州应急局报告该起事故。

7月7日，17时26分，州委办公室对《关于大理经济技术开发区波罗江入洱海口处发生一起人员装备落水事故的情况报告》提出处理意见。

7月8日、11日，市应急局按照《云南省应急管理厅关于进一步加强全省应急管理系统紧急信息报告工作的通知》（云应急[2022]87号）文件要求，在生产安全事故统计直报系统24小时入库。

7月24日市应急局事故终报。

   2.事故现场应急处置情况

事故发生后XX有限公司大理分公司、XX建设工程有限公司现场负责人在第一时间拨打120求救，拨打110报案，并向大理市相关部门进行了报告。大理市人民政府赵腾鹏副市长赶赴事故现场指导搜救工作，大理市公安、应急、消防、洱管等部门和大理经济技术开发区管委会相关人员、蓝天救援队人员到现场开展搜救。

由于水域情况复杂，从事故发生至7月10日均未发现王X。

期间XX有限公司大理分公司、XX建设工程有限公司、大理市消防救援大队、蓝天救援队、市洱海管理局共计出动船舶、皮划艇60艘次，各种专业设备10套，车辆20台次，救援人员320人次，专业潜水人员20余人次开展水上搜救。市公安局、市应急局多名领导和干部参与搜救和处置。

7月11日12:40分，倾覆挖机已经打捞上岸。7月11日下午15:20左右，市洱管局在海东镇罗荃寺附近水面发现一具遗体。因遗体高度腐败，其亲属无法辨认，经公安机关DAN鉴定比对后，确认死者为此次事故失联人员王X。

3.医疗救治和善后情况

事故发生后，确认王X失联，XX建设工程有限公司积极联系王X家属，安排善后事宜，支付各项费用开支，未发生舆情炒作等其它不良后果。

7月19日死者家属与XX建设工程有限公司现场管理人员唐XX、XX工程机械有限公司法人王X先签订赔偿协议，一次性死亡赔偿金190万元。截止7月23日赔偿金额已经全部兑付，7月24日上午，死者遗体火化后被家属带回原籍安葬，善后事宜处理完毕。

4.事故应急处置评估

该事故发生后，事故现场有关人员立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，及时向有关部门报告，并将事故现场以及相关证据妥善保护，第一时间组织救援，履行了事故报告和事故救援处置的相关责任。

大理市人民政府赵腾鹏副市长亲自赶赴事故现场指导搜救工作，大理市公安、应急、消防、洱管等部门和大理经济技术开发区管委会相关人员、蓝天救援队专业救援人员到现场开展救援，在救援和搜救期间未发生次生事故。通过各部门相互配合，协同搜救，妥善处置该起事故。

（三）事故原因分析

1.直接原因分析

根据现场勘验情况及当事人描述，调查组认为事故的直接原因是：

王X、周X、董XX等人违反相关规定，在6级大风天气情况下，无证驾驶施工辅助船在深水区拖运挖掘机，遇险后处置不当，导致挖掘机侧翻沉没，造成人员死亡、机械损坏。

2.事故相关检验检测和鉴定情况

该事故无需相关检验检测和鉴定材料。挖掘机使用的浮箱为挖掘机生产企业标准配件，适应于小于2米浅滩、湖岸湿地施工。

3.其他可能因素排除

通过事故现场勘察、询问，排除人为故意。但存在大风天气因素的影响。

4.间接原因分析

（1）施工单位未认真落实企业安全主体责任。未将机械设备出入场列入整体项目安全监管，签订《劳务分包合同》时未明确机械设备出入场安全要求和责任；

（2）企业现场安全管理不到位。王哲不习水性，但长期在项目工地水面施工作业，且未按施工单位安全管理规定穿戴救生衣，企业未能及时发现及纠正；辅助船驾驶员无任何相应资质，未取得特殊岗位教育培训合格证从事船舶驾驶；

（3）现场管理人员违反公司规定，擅自调用公司辅助船进行违规作业；

（4）作业人员违规作业，公司《水上作业安全操作规程》规定：“在暴雨、大雾及风力超过六级及六级以上等较差天气和环境时，不得进行水上作业”，在风险告知书上也有明确，并且王哲、周科、董家春等人都签字，但未认真履行。

（四）有关责任单位存在的主要问题

1.事故单位

（1）XX建设工程有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，现场安全管理不到位。一是未将机械设备出入场列入整体项目安全监管，未对施工完成后转场机械设备进行安全监管。二是未及时发现制止王X、周X等人长期不按规定穿戴劳动防护用品、无证驾驶船舶等违反安全法规、规程的行为，未及时发现和处理重大安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，《中华人民共和国建筑法》第二十九条第二款“分包单位按照分包合同的约定对总承包单位负责”之规定，对该起事故负有责任。

2.有关监管部门

XX工程项目实施后，大理市洱海管理局作为XX项目子项目大理市XX项目的主管部门，定期召开会议研究安全生产，项目质量工作，要求建设、施工单位加强安全生产工作，并多次对项目开展现场检查，履行了行业主管部门安全监管责任。

3.对有关责任单位和责任人的处理建议

 （1）XX建设工程有限公司。一是未将机械设备出入场列入整体项目安全监管，未对施工完成后转场机械设备进行安全监管。二是未及时发现制止王X、周X等人长期不按规定穿戴劳动防护用品、无证驾驶船舶等违反安全法规、规程的行为，未及时发现和处理重大安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，《中华人民共和国建筑法》第二十九条第二款“分包单位按照分包合同的约定对总承包单位负责”之规定，对该起事故负有责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条之规定予以处罚。            

（2）大理XX机械设备租赁部。该生产经营单位类型为个体工商户，其法定代表人王X在该起事故中负有重要责任，且在事故中死亡，该个体工商户已自然消亡，不再对其进行处罚。

（3）XX有限公司大理分公司、XX建设咨询管理有限公司在项目建设中基本履行了《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》规定的承包单位、监理单位的职责，在该起事故中不予处罚。由行业主管部门责令其进一步加强对工程项目和分包单位的安全生产监督管理工作，

（4）王X，作为大理XX机械设备租赁部法人和挖掘机驾驶人，违反水上施工安全操作管理规定，冒险驾驶挖掘机进入深水区，不按规定穿戴劳动防护用品，遇险处置不当，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，对事故的发生负有主要和直接责任，鉴于在事故中死亡不再追究其相关责任。

（5）徐XX，XX建设工程有限公司项目主要负责人。未认真履行项目主要负责人督促安全生产责任落实，排查安全隐患的责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对该起事故负有领导责任，建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以处罚。

（6）唐XX，XX建设工程有限公司现场安全管理人员。未认真执法公司相关规定，违规安排作业，违反企业《水上作业安全操作规程》：“在暴雨、大雾及风力超过六级及六级以上等较差天气和环境时，不得进行水上作业”和在风险告知书管理规定，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第28条第六项：“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，对该起事故负有责任，建议由市应急管理局根据《中华人民共和国建筑法》第五十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以处罚。

（7）周X，XX建设工程有限公司辅助船驾驶人员。无相应资质驾驶船舶，在大风天气违规指挥作业，严重违反公司相关规定违章作业，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，责令XX建设工程有限公司作出严肃处理，并将处理结果报市应急管理局。

（8）董XX，XX建设工程有限公司工作人员。在大风天气违规作业，严重违反公司相关规定违章作业，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，责令XX建设工程有限公司作出严肃处理，并将处理结果报市应急管理局。

4.事故的主要教训

该项目在洱海湖岸边施工，点多面广，施工机械经过加装浮箱后在水上作业，具有较大的危险性，该起事故反映出施工单位对水面作业风险防控意识不到位，未将施工进场转场过程列入项目整体安全监管范围，对一些收尾工程、零星工程中安全监管缺失；管理人员麻痹大意，未严格落实安全生产职责；作业人员违章冒险作业，不按规定穿戴劳动防护用品，应急处置不当等问题。最终造成1人死亡，机械设备重大损失的事故，给企业带来重大损失，给死者亲属带来巨大的痛苦，教训十分深刻，针对此次事故，调查组提出以下整改防范措施。

5.事故整改和防范措施

（1）该项目均为浅水区，湖岸边施工，存在点多面广、子项目施工企业多，工期长，各参建单位、行业主管部门要加强施工现场监管，特别是涉水作业，要严密防范淹溺、触电等涉水作业易发的事故。

（2）理清项目监管体制，明确建设、施工、总承包、分包单位安全管理职责，完善安全生产协议和协调机制，加大日常安全生产的监督检查。

（3）根据天气情况合理安排施工作业，防范自然灾害风险，严格执行大风天气禁止作业的各项规定。严格执行施工机械不得进入深水区作业的相关规定。严格督促施工作业人员按规定佩戴劳动防护用品。

（4）根据不同作业现场实际，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。    

（5）加强对施工人员的安全教育培训，提高员工的安全意识和责任意识，提升抵御事故风险能力。

（6）加强对施工机械管理，进一步落实租赁设备和人员管理各项措施。

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