XX建筑劳务有限公司既有铁路大理火车站站房提升改造工程站房标桩基工地“7·23”物体打击事故调查报告

2023年7月23日15时03分许，位于大理市经济开发区原大理火车站地块，由XXX有限公司总承包，XXX有限公司负责施工的既有铁路大理火车站站房提升改造工程站房标桩基工地，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤。事故死者：毛某蟠，男，汉族，1964年3月13日出生，现年59岁，居民身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地：云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县大仓镇塘子口89号附2号，伤者：字某辉，男，白族，1976年4月18日出生，现年47岁，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地：云南省大理白族自治州洱源县西山乡立坪村花椒树村，二人系XXX有限公司作业班组人员。工种：普工。肇事挖掘机、驾驶员均系XXX有限公司临时租赁的机械设备和作业人员。

为查明事故原因，防范此类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，经报市人民政府批准，由市安全生产委员会办公室牵头，成立XXX有限公司既有铁路大理火车站站房提升改造工程站房标桩基工地“7·23”物体打击事故调查组。调查组进行了现场勘察，询问相关人员，调阅视频监控影像、企业现场安全管理相关资料，对事故作出分析后，形成以下事故调查报告。

一、事故基本情况

（一）建设工程相关单位基本情况

项目名称:既有铁路大理火车站站房提升改造工程站房标

建设单位：XXX有限公司站房建设指挥部

施工总承包单位：XXX有限公司

专业劳务分包单位：XXX有限公司

（二）工程项目概况

既有铁路大理火车站站房提升改造工程站房标建设内容为拆除大理站既有站房后新建，按最高聚集人数2800人设计，总建筑面积为43824.34㎡。包含主站房、架空市政接驳平台及附属等用房，迁建公安派出所，红线范围内的室外工程。既有车场设计规模为3台夹4线标准布置，设有到发线10条（含正线2条）、机待线2条。

（三）发生事故的企业概况

XXX有限公司，类型:有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：金某，注册资本：伍仟零捌拾万元整，成立时间：2011年4月27日，营业期限：2011年4月27日至2031年4月26日，住所:浙江省台州市温岭市太平街道东门北路188号，企业统一社会信用代码：91331081573976166U，经营范围：建筑劳务分包；施工劳务不分等级；模板脚手架专业承包不分等级。（依法须经批准的项目，经相关单位批准后方可开展经营活动）。发证机关：台州市住房和城乡建设局；有效期：2023年12月31日。

安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字〔20181〕090521；许可范围：建筑施工；有效期：2022年12月10日至2023年12月9日。

2023年7月1日XXX有限公司与XXX有限公司签订了《既有铁路大理火车站站房提升改造工程站房标桩基劳务工程合同》《安全生产协议书》。具体施工内容详见合同清单，发生事故的沉淀池在劳务工程合同内。通过《安全生产协议书》，明确了双方的安全生产责任。经查，该项目建设、施工，工程分包资质、分包程序合法。 

（四）挖掘机及驾驶员情况

发生事故的挖掘机产品名称：神钢牌液压挖掘机，产品型号：SK130-8，产品等级：合格，出厂日期：2012年3月。挖掘机为侯某芳个人所有，事故发生时系XXX有限公司临时租赁使用，该挖掘机设备证件齐全，设备状况良好，安全责任制度落实。挖掘机驾驶员罗某伟系侯某芳临时雇佣人员，罗某伟，男，彝族，住址：大理州漾濞县鸡街乡下鸡街村14号，身份证号：532902219930807211X，持有建设行业工程机械施工作业操作证，作业项目：挖掘机作业，级别：高级，证号：AH20230726M0208；从事挖掘机作业22年，具备相应岗位知识和操作能力。事故发生时第一次到该工地第一次驾驶该挖掘机，驾驶该挖掘机2个小时发生事故。

（五）事故现场情况

事故现场位于原大理火车站地块工地北侧，勘验情况如下：

1、施工工地现场已无建筑物，场地已基本平整完毕，作业场地宽敞，北侧临近街道有一排项目部现场办公房；

2、沉淀池，长14米，宽4米，深2.5米，坑壁四周为黏土，已用红砖砌成池壁，为二四墙；沉淀池北面有一块空地，距离10米处有2部滚笼机。

3、挖掘机位于靠近沉淀池上方北面中段，进行壁缝填充和清理地面泥渣；

4、事故发生时沉淀池东、西、北三面墙体已衬砌完，墙体超出地面0.2米，壁缝已部分填充，北面的西北角倒塌近10米；

5、事故发前作业现场及人员分布平面图（下图）。

（六）企业履行安全生产工作情况

事故发生后，XXX有限公司、XXX有限公司向事故调查组提供了《既有铁路大理火车站站房提升改造工程站房标桩基劳务工程合同》《安全生产协议书》、《安全管理体系结构图》、《安全生产管理领导小组》、《基坑作业现场安全管理规定》、《安全技术交底》《沉淀池技术交底》、《安全管理制度》、《岗位操作规程》、《挖掘机合格证》,内部安全生产检查记录，以及毛某蟠、字某辉等劳务普工人员参加三级安全教育培训和考核、安全技术交底、班前安全教育培训、风险告知记录表等资料。

通过调阅相关材料，事故调查组认为：企业建立了安全生产责任体系；组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程；开展了安全生产教育和培训，对本单位的安全生产工作进行了督促检查，作业时现场有带班人员、安全员；组织制定并实施了本单位的生产安全事故应急救援预案；开展了内部安全生产检查和隐患排查，及时、如实报告生产安全事故。

二、事故经过

2023年7月23日13时30分，XXX有限公司项目负责人董某安排普工班组毛某蟠、字某辉等7人进行沉淀池衬砌和抹灰，同时安排临时顶岗的挖掘机驾驶员罗某伟驾驶挖掘机清理桩基周边的淤泥和清理沉淀池周边泥土，并用泥土回填沉淀池衬砌墙体的缝隙。15时03分，毛某蟠、字某辉二人在沉淀池内衬砌沉淀池隔断，郑某善等三人站在坑内的架子上砌砖、抹灰，字某辉的妻子赵某瑞等二人在沉淀池上方提砂灰。此时，监控视频显示，罗某伟驾驶挖掘机在位于靠近沉淀池北面中段清理泥土平整地面时，操作不慎，铲斗摆幅过大，碰触到沉淀池北面超出地面部分的挡水台，造成沉淀池北面墙体大面积倒塌，致使毛某蟠、字某辉二人被倒塌的墙体砸埋。事故发生后，现场附近的董某及其他作业人员立即开展救援，距离事故地点20米处的项目部现场办公区人员也参与救援，救援人员将半身被埋压的毛某蟠和埋在一块跳板下的字贤辉救出，之后，董某和其工友开车于15时30分将毛某蟠和字某辉送至大理市第一人民医院进行救治，15时45分，经医院诊断确认，毛某璠已经没有生命体征；字某辉头部受伤，经诊断为脑震荡、小腿轻微骨折。

事故发生后，企业按规定向项目总包部、大理火车站派出所、中国铁路昆明局集团有限公司站房建设指挥部、大理市公安局、大理市应急管理局等单位和部门报告事故，大理火车站派出所、市公安局、市应急局、大理经济技术开发区管委会、满江街道办相关人员到现场进行事故调查和指导事故处置工作。

2023年7月24日，XXX有限公司与死者毛某蟠亲属达成了赔偿协议，一次性赔偿给死者家属110万元，死者遗体由其亲属运回原籍安葬，死者事故善后处理终结。伤者字某辉头部、面部受伤，经诊断为脑震荡、小腿轻微骨折，做完手术后继续在医院治疗，待治疗终结后，协商处理相关事宜。

三、事故原因

（一）直接原因

根据现场勘验情况及当事人描述，查看监控视频，调查组认为事故的直接原因为：罗某伟驾驶挖掘机在靠近沉淀池上方作业时，由于操作不慎，铲斗摆幅过大，碰触到沉淀池超出地面部分的挡水台，造成沉淀池北面墙体大面积倒塌，致使毛某蟠、字某辉被倒塌的墙体埋压，并导致毛某蟠死亡，字某辉受伤。这是事故的直接原因，也是事故的主要原因。

（二）间接原因

1、XXX有限公司落实安全教育培训不到位。未对新进场的挖掘机驾驶员罗某伟进行安全教育和安全技术交底、风险告知。

2、XXX有限公司施工组织不合理，现场安全管理存在缺陷，一是挖掘机与人员在同一区域内交叉作业，且作业区域无安全旁站监护管理。

四、事故性质

（一）事故性质

该起事故是现场参与施工的挖机驾驶人员盲目自信，观察不细致，操作不认真，施工单安全教育培训不到位，施工组织不合理，现场安全管理存在缺陷导致的人身伤亡事故。属生产安全责任事故。

（二）事故等级

这起事故造成1人死亡1人受伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）相关规定，该起事故等级为一般事故。

五、事故责任和处理意见

（一）XXX有限公司是具有法定建设施工分包资质的企业，与总承包单位XXX有限公司签订了《安全生产协议书》，负责分包工程施工作业的组织和安全管理，事故中涉及的劳务人员、肇事挖掘机、驾驶员均系XXX有限公司临时租赁的机械设备和作业人员，XXX有限公司是该起事故的安全生产责任主体单位。由于安全教育培训不到位，施工组织不合理，现场安全管理存在缺陷，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”；以及第四十一条：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”之规定，《中华人民共和国建筑法》第二十九条第二款“分包单位按照分包合同的约定对总承包单位负责”、第四十六条“建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训；未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业”之规定，对该起事故负有责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对其进行处罚。

同时，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十六条：“生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的，应当依法承担赔偿责任；拒不承担或者其负责人逃匿的，由人民法院依法强制执行”之规定，由大理市应急管理局责成XXX有限公司妥善处理事故的善后事宜。  

（二）XXX有限公司项目负责人董某，在该起事故中存在违反其签订的《桩基劳务工程合同》责任：“施工范围内洞口周边防护、脚手架、脚手板的搭设与拆除”、《劳动合同书》中关于机动车辆（挖掘机）管理事项中：“有机械作业必须经过培训，专人专机，熟悉车况，清楚交叉作业可能带来的事故隐患”等规定，在企业生产经营过程中履行安全生产管理责任不到位，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项、第四项、第五项：“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；保证本单位安全生产投入的有效实施：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定予以处罚。  

（三）挖掘机驾驶员罗某伟系XXX有限公司临时雇佣人员，具备相应岗位知识和操作能力。但罗某伟第一次到该工地及第一次驾驶该挖掘机，在作业过程中盲目自信，不细致观察，认真操作，作业中铲斗摆幅过大，碰触到沉淀池北面超出地面部分的挡水台，造成沉淀池北面墙体大面积倒塌，导致事故发生。其行为违反挖掘机操作通用规定：“有机械作业必须经过培训、持证上岗；专人专机，熟悉车况，清楚交叉作业可能带来的事故隐患，在进行回转前必须确认周围无人，在如何情况下都不允许在作业人员的头顶上或运输车辆驾驶室顶上回转上车”等规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”之规定，对事故的发生负有直接责任和主要责任，责成XXX有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定及企业规章制度予以处理，并将处理结果报市应急管理局。

（四）XXX有限公司作为施工总承包单位，应对建设工程安全生产负总责。经查，公司履行了法定的合同分包，将工程项目分包给XXX有限公司时签订了安全生产责任书，明确了双方的安全生产责任和义务。安排安全管理人员开展安全监督，隐患排查治理等安全生产工作，事故发生后积极配合事故善后处置，事故调查处理，履行了安全生产职责。按照《建设工程安全生产管理条例》第二十四条：“分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任”之规定，对XXX有限公司不予处罚。      

六、事故防范措施

该起事故造成1人死亡、1人受伤，给相关企业带来重大损失，给死者亲属带来巨大的痛苦，教训深刻，为防范类似事故，事故调查组提出以下防范措施：

（一）各参建企业要认真履行安全生产主体责任，层层压实安全生产责任,深入排查和化解各类安全生产风险，提高安全生产保障水平。

（二）各参建企业要认真履行安全生产教训培训规定和制度，对作业人员安全教育和培训和实现全覆盖，做到不留死角盲区，要提高员工的安全意识。督导现场作业人员严格按照合同、方案及技术交底施工。

（三）既有铁路大理火车站站房提升改造工程站房标工程为拆除大理站既有站房后新建，由于场地较狭窄，工期紧，施工区域人车流量较大，影响施工安全，各参建企业要合理规划工期和细化施工方案，强化作业现场管理，提高作业人员安全意识，防范各类事故的发生。

(四)大理经济开发区管委会住建局作为行业主管单位，责令项目总包单位认真履行安全管理的职责，加强对分包单位和监督检查。

XX建筑劳务有限公司既有铁路大理火车站站房提升改造工程站房标桩基工地“7·23”物体打击

事故调查组 

                   

2023年8月17日

责任编辑：