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  • 发布机构: 大理市应急管理局

大理翔福智慧物流园建设工地“8·18”一般物体打击事故调查报告

大理翔福智慧物流园建设工地“8·18”一般物体打击事故调查报告

  • 2023年11月29日
  • 来源: 大理市应急管理局
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一、大理翔福智慧物流园建设工地“8·18”一般物体打击事故调查报告

(一)报告开篇和事故性质认定

(二)事故基本情况

1.工程项目概况

2.建设工程相关单位基本情况

3.相关单位情况

4.发生事故的企业情况

5.发生事故的轮式吊车、车辆所有人和驾驶员情况

6.履行建设工程基本程序情况

7.事故发生单位安全管理情况

8.事故发生经过

9.事故现场情况

10.人员伤亡和直接经济损失事情况

11.其他情况

(三)事故应急处置及评估情况

1.事故信息接报及相应情况

2.事故现场应急处置情况

3.医疗救治和善后情况

4.事故应急处置评估

(四)事故原因分析

1.直接原因分析

2.事故相关检验检测和鉴定情况

3.其他可能因素排除

4.间接原因分析

(五)有关责任单位存在的主要问题

1.事故单位

2.有关监管部门

3.对有关责任人和责任单位的处理建议

4.事故的主要教训

5.事故整改和防范措施

二、附件

(一)成立事故调查组通知及签名表

(二)现场勘验笔录及勘验照片

一、大理翔福智慧物流园建设工地“8·18”一般物体打击事故调查报告

(一)报告开篇和事故性质认定

2023年8月18日9时20分许,位于大理市海东镇上和物流产业园览川路以东,由XXX有限公司总承包,XXX有限公司劳务分包施工的大理翔福智慧物流园项目2#厂房工地,发生一起物体打击事故,造成1人死亡,1人受伤。事故等级为一般事故,直接经济损失120.8万元。死者王某玉系XXX有限公司建筑施工人员。

为查明事故原因,防范此类事故的再次发生,根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规,经报市人民政府批准,由市安全生产委员会办公室牵头,依法成立大理翔福智慧物流园建设工地“8·18”一般物体打击事故调查组。调查组进行了现场勘察,场景模拟,询问相关人员,调阅企业安全管理资料,经调查认定,大理翔福智慧物流园建设工地“8·18”物体打击事故是一起因物体打击造成的一般安全生产责任事故,并形成以下事故调查报告。

(二)事故基本情况

1.工程项目概况

大理翔福智慧物流园项目总占地面积44726.42平方米,总建筑面积28468.539平方米,主要建设一层仓储自动分栋库房两栋,一栋三层办公楼,及其附属配套设施建设。

2.建设工程相关单位基本情况

项目名称:大理翔福智慧物流园

建设单位:XXX有限公司

施工总承包单位:XXX有限公司

专业劳务分包单位:XXX有限公司

监理单位:XXX有限公司

3.相关单位情况

XXX有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:施某,注册资本:五百万元整,成立时间:2021年06月28日,营业期限:2021年06月28日至长期,住所:云南省大理白族自治州大理市海东新区爱民路双创中心2楼14-13号,企业统一社会信用代码:91532901MA6QDU0987。经营范围:物流服务;通用仓储;城市配送;装卸搬运;道路货物运输(不含危险货物),房屋、土地使用权、机械设备租赁;建筑材料、五金交电、文化用品及日用百货销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

XXX有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:王某凤,注册资本:玖仟肆佰陆拾捌万元整,成立时间:2021年05月21日,营业期限:2021年05月21日至2101年05月20日,住所:云南省怒江傈僳族自治州泸水市上江镇中交绿色香料产业园,企业统一社会信用代码:9153301MA6QB52D49。经营范围:建筑工程;市政公用工程、公里工程、水利水电工程、钢结构工程、地基基础工程、施工劳务分包(详见营业执照为准)。

安全生产许可证编号:(云)JZ安许证字[2021]00086有效期:2021-08-04至2024-08-04。

XXX有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:张某龄,注册资本:陆佰万元整,成立时间:2010年04月04日,住所:云南省昆明市西山区明波高架桥西北侧昆明宏盛达月星商业中心4幢21层206室,企业统一社会信用代码:915301125527168671。经营范围:许可项目:建设工程监理、公路工程监理、水利工程监理(详见营业执照为准)。工程监理资质证书编号:E253010494。

4.发生事故的企业情况

XXX有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:王某波,注册资本:壹仟壹佰捌拾捌万元整,成立时间:2017年03月30日,营业期限:2017年03月30日:至2037年03月29日,住所:云南省昆明市盘龙区金星托福园小区6幢1单元4层401号,企业统一社会信用代码:91530103MA6QFN5A4H。经营范围:建筑工程施工;建筑工程设计;路基路面养护作业;建筑劳务分包(详见营业执照为准)。

安全生产许可证编号:(云)JZ安许证字[2020]000275,有效期:2020年3月25日至2023年3月25日。

5.发生事故的轮式吊车、车辆所有人和驾驶员情况

轮式吊车产品名称:徐工牌轮式吊车,产品型号:XZJ5331JQZ25K,产品等级:合格,出厂日期:2019年12月,最大额定总起重量25000千克,车牌号:云AH0316。为王某勇个人所有,事故发生时系云南世凯市政工程有限公司临时租赁使用,该轮式吊车设备证件齐全,设备状况良好。

车辆所有人王某勇,男,身份证号:530326198701021XXX,住址:云南省曲靖市会泽县迤车镇箐口村委会晏家小组,手机号码:13888481XXX。

驾驶员王某林,男,身份证号:532123200001105XXX,住址:云南省昭通市巧家县老店镇治乐村公所打磨冲社12号,手机号码:13888541XXx,系王某勇雇佣人员,持有住房和城乡建设行业技能岗位施工操作证,作业项目:汽车式起重机操作,级别:高级,证号:BJGB2003080765;从事轮式起吊作业多年,具备相应岗位知识和操作能力。事故发生前该轮式吊车于5月10日进场,王某林于8月8日进场驾驶该轮式吊车。

6.履行建设工程基本程序情况

2023年2月28日,办理建筑工程施工许可证。施工许可证

号:532901202302280101

2022年12月6日,XXX有限公司与XXX有限公司签订《大理翔福智慧物流园施工监理合同》。

2022年12月30日,XXX有限公司与XXX有限公司签订《建设工程施工合同》。

2022年3月5日,XXX有限公司与XXX有限公司签订《建设工程施工合同》和《安全责任书》。工程内容及范围:大理翔福智慧物流园项目钢构厂房及仓库施工。XXX有限公司制定了大理翔福智慧物流园项目钢结构吊装专项方案。

经查,该项目建设、施工,工程分包资质、分包程序合法。 

7.事故发生单位安全管理情况

事故发生后,各参建相关单位向事故调查组提供了《建设工程施工合同》、《安全生产协议书》、《安全生产管理领导小组》、《建筑工地安全管理制度》、《建筑工地安全教育培训制度》、《安全技术交底》、《风险告知书》、《施工人员三级安全教育个人记录卡》、《安全检查记录》、《岗位操作规程》、《钢结构吊装专项方案》、《监理日志》,内部安全生产检查记录,以及王如玉劳动合同、参加三级安全教育培训记录卡、风险告知等企业安全管理台账资料。

事故调查组认为:各参建相关单位建立了安全生产责任体系;组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程;开展了安全生产教育和培训,对本单位的安全生产工作进行了督促、检查,作业时现场有带班人员、安全员,开展了内部安全生产检查和隐患排查,及时、如实报告生产安全事故。

但企业存在安全生产工作落实不到位的情况,如:伤者施某、轮式吊车带班人王某友、轮式吊车驾驶员王某林无教育培训、技术交底、风险告知等记录,XXX有限公司与XXX有限公司未签订《安全生产协议》。

8.事故发生经过

2023年8月18日上午7时40分,XXX有限公司班组长袁某带领王某玉、施某、董某金等四人到大理翔福智慧物流园工地2#厂房A轴交18-19轴之间的南侧砌电井砌体。袁某于8时40分左右离开砌井现场到喷浆作业现场。上午8时左右,XXX有限公司吊装作业班组长王某有带领王某林、江某山、杨某虎、孙某几人到2#厂房工地准备进行钢质镀锌水槽构件卸车作业。上午9时,云R26876挂车运输钢构件进场,停放在2#厂房A轴交18-20轴之间北侧,王某有进行工作安排后离开卸车现场,到东北侧喷浆作业现场。吊装卸货现场由王某林操作吊车,江某山、杨某虎两人在车厢上捆绑钢质镀锌水槽构件,孙某负责在地面解吊带。9时20分左右,在完成钢3次起吊作业,在进行第4次起吊作业,王某林操作吊臂旋转钢质镀锌水槽时,两条吊带断裂,重量为2077.04公斤的钢质镀锌水槽坠落砸向砌筑电井砌体位置,砸中王某玉腰腹部造成其当场死亡,施某惊吓跌倒受轻微伤。(图1:事故位置示意图)

9.事故现场情况

事故地点位于大理上和物流产业园览川路以东,大理翔福智慧物流园2#厂房18#-19#轴南侧,勘验情况如下:

(1)轮式吊车号牌云AH0316,车辆类型:重型非载货专项作业,总质量:3300KG,车辆状况良好;最大额定总起重量25000千克。

(2)吊车停放在2#厂房18#轴至20#轴之间,车辆呈西东向停放,4个支腿支撑,起吊臂、驾驶室面向南,吊臂升臂长约26.3米,吊车升臂和地面夹角约为56度,最高起吊高度为距离地面约25米,钢绳长度约5.5米,吊车停放距离事故发生位置约13米;

(3)起吊物10片位钢质镀锌水槽,长6米,宽1米,重2077.04Kg,已冲压成形,一侧有槽沟,一侧无槽沟,棱角边锋利;

(4)柔性吊带长度6米,栓好吊物后约为4.5米,吊车起吊物体时,使用两根柔性吊带。事故发生后使用的2条吊带均已断裂,一条上有十个左右明显的切口,一条上有5个明显切口,断裂处切口较明显,起吊有棱角物体未采取捆扎或使用保护装置,采用兜底吊;

(5)1#厂房距2#厂房35米,4名砌筑电井砌体人员在2#厂房18#-19#轴南侧作业,在吊臂作业范围内,现场无人看护;

(6)现场模拟和现场实测吊车操作室距离事发点13米,高差约5米,前方无遮挡,从吊车操作室完全可以看到事发点施工人员作业情况。(图2:事故勘验图)

图3事故平面图

10.人员伤亡和直接经济损失事情况

   事故造成1人死亡、1人受伤。直接经济损失120.8万元。

死者:王某玉,男,白族,1963年10月25日出生,住址:云南省大理白族自治州大理市海东镇向阳村委会江上村5社65号,公民身份证号码:532901196310252XXX。一次性死亡赔偿金120万元。

伤者:施某,男,白族,1968年11月13日出生;住址:云南省大理白族自治州大理市海东镇向阳村委会塔村1社70号,公民身份证号码:532901196811132XXX。一次性工伤赔偿金0.8万元。

11.其他情况

  事故发生当时天气晴朗,施工作业区无外部影响及不可预测的其他情况。

(三)事故应急处置及评估情况

1.事故信息接报及相应情况

9时30分许,XXX有限公司、XXX有限公司现场负责人在事故发生后第一时间拨打120、110,同时向大理海东开发管理委员、市应急局报告。

2.事故现场应急处置情况

事故发生后企业用锥桶、警示带将事故现场及相关证据物进行隔离保护,停止大理翔福智慧物流园项目整体施工作业,撤出所有作业人员。接报后海开委、市公安局、市应急局、市市场监管局相关领导和人员赶赴现场进行事故调查和指导事故处置工作。市应急管理局下达《现场处理措施决定书》(大市)应急现决[2023]8-18号,责令该建设项目全部停工整改。

3.医疗救治和善后情况

施工企业在事故发生后,积极配合120将伤者送医,联系死者家属。在各方领导的协调下8月18日晚,XXX有限公司与死者王某玉家属达成民事赔偿协议,一次性赔偿给死者家属120万元,死者遗体火化后由其亲属运回原籍安葬,死者事故善后处理终结。8月20日XXX有限公司与伤者施某达成赔偿协议,一次性工伤赔偿0.8万元。

4.事故应急处置评估

  该事故发生后,事故现场有关人员立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行了报告,并将事故现场以及相关证据妥善保护,履行了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条:事故报告的相关规定。

(四)事故原因分析

1.直接原因分析

根据现场勘验情况及当事人描述,现场情景模拟,调查组认为事故的直接原因是:被吊物钢质镀锌水槽构件边缘锋利,作业人员未在捆绑绳加衬垫,在多次吊装过程中构件边缘切割吊带,导致吊带在起吊过程中断裂,起吊物从高处坠落将下方作业人员砸伤并导致伤亡。

2.事故相关检验检测和鉴定情况

该事故无需相关检验检测和鉴定材料。根据市市场监管局提供的《云南省质量技术监督局<关于明确流动式起重机安全监察有关问题的通知>》,车牌号:云AH0316轮式吊车为非特种设备。

3.其他可能因素排除

通过事故现场勘察、询问和现场模拟分析,排除人为故意、突发灾害因素等影响

4.间接原因分析

(1)施工单位未认真落实企业安全主体责任,未对吊装作业班组人员进行安全教育培训、技术交底、风险告知等工作。

(2)施工组织不合理,吊装作业现场安全管理混乱,起重臂杆旋转半径范围内有人员交叉作业,吊装作业现场无专门人员指挥管理。

(3)吊装班组违规作业,未严格执行吊装“十不准”规定:“被吊物棱角处与捆绑绳未加衬垫时不吊、吊装物下方有人不吊等”之规定。

(4)企业施工现场管理不到位,对交叉作业、违规作业等重大安全隐未及时发现和制止。

(五)有关责任单位存在的主要问题

1.事故单位

在该起事故中XXX有限公司未认真落实企业安全主体责任,未对吊车作业班组进行安全教育培训、技术交底、风险告知等安全管理工作,交叉作业管控不严,未安排专人进行吊装作业现场安全管理,未及时发现制止违反操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”;以及第四十三条:“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实”之规定,《中华人民共和国建筑法》第二十九条第二款“分包单位按照分包合同的约定对总承包单位负责”、第四十六条“建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度,加强对职工安全生产的教育培训;未经安全生产教育培训的人员,不得上岗作业”之规定,对该起事故负有责任。

2.有关监管部门

大理市发展和改革局为XXX有限公司办理了大理翔福智慧物流园投资项目备案证(市发改产业备案[2022]4号),大理海东开发管理委员会建设科为该项目办理大理州非国有资金投资房地产建设项目直接发包备案表。海开委质安站、建设科多次到该项目进行安全检查。

3.对有关责任人和责任单位的处理建议

 (1)孙某秘,XXX有限公司该项目主要负责人。未认真履行安全生产管理责任,现场安全管理不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项、第五项之规定,建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定予以处罚。            

(2)吊装班组带班人王某友作为危险作业现场负责人。现场安全管理不到位,未履行起重机械安全规程GB6067-85、起重吊运指挥信号GB5082-85相关规定:“吊车作业半径内应设置警戒线,应安排信号工,应选择合适的吊装路线,应确认作业半径是否有人,下吊索具无缺陷”,及吊装作业“十不准”等安全技术要求,在该起事故中负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条:“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实”之规定,建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条之规定予以处罚。  

(3)轮式吊车驾驶员王某林。从事轮式起吊作业多年,具备相应岗位知识和操作能力,但安全意识淡薄,在可视范围内,起重臂杆旋转半径范围内有其他班组人员作业未停止吊装,在该起事故中负有直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七之规定,建议由生产经营单位给予批评教育,依照有关规章制度给予处分,并将处理结果报市应急管理局。  

(4)陈某明,XXX有限公司项目经理。未认真履行总包单位安全生产管理责任,建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以处理。

(5)施闽,XXX有限公司法定代表人。未认真履行项目发包单位安全生产管理责任相关规定,建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以处理。

(6)XXX有限公司。未认真落实企业安全主体责任,未对吊车作业班组人员进行安全教育培训、技术交底、风险告知等安全管理工作,交叉作业管控不严,未安排专人进行吊装作业现场安全管理,未及时发现和制止违反操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四、第四十三条,《中华人民共和国建筑法》第二十九条第二款、第四十六条之规定,对该起事故负有责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定予以处罚。  

4.事故的主要教训

该起事故造成1人死亡、1人受伤,给相关企业带来重大损失,给死者亲属带来巨大的痛苦,教训深刻。在事故中反应出各参建单位落实安全生产主体责任不到位,施工组织缺乏交流沟通,交叉作业管控不到位,安全教育培训、技术交底、风险告知等工作未落到实处,对高风险作业危险性认识不足,现场安全管理不到位等问题。

5.事故整改和防范措施

(1)合理安排施工作业,加强对分包单位的施工现场监管,严格禁止交叉作业,防范高处坠落、物体打击、机械伤害、触电等建筑行业多发易发常见事故。

(2)理清项目监管体制,再次明确相关管理职责,采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

(3)加大安全检查、隐患排查频次。根据现场情况,设置各类安全警示标识牌、施工标识牌,提醒作业人员做好自身及他人安全防护,消除安全隐患。

(4)加强对施工人员的安全教育培训,提高员工的安全意识和责任意识,提升抵御事故风险能力,杜绝此类安全事故的发生。

(5)加强对施工机械管理,特别是吊装作业、铲装作业,吊装作业半径内必须设置安全警戒线,检查是否有其他施工人员,吊索具应符合作业安全要求。

二、附件

(一)成立事故调查组通知及签名表

(二)现场勘验笔录及勘验图

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