XX建筑劳务有限公司白塔村隧道出口拌合站料场“1·09”车辆伤害事故调查报告

2023年1月9日18时20分许，大理市下关街道办事处大麦地白塔村隧道出口拌合站料场内发生一起装载机碾压致人死亡的车辆伤害事故，造成1人死亡。该建设项目总承包单位为XXX有限公司项目经理部。拌合站料场内施工作业单位为XXX有限公司。事故中的死者张某芹，男，汉族，1962年8月18日出生，现年61岁，公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地：云南省楚雄州大姚县金碧镇妙峰村委会小张村民小组，系XXX建筑劳务有限公司支护班喷浆工，在该项目从业2年多。肇事装载机、肇事驾驶员都是XXX有限公司的机械设备和作业人员。

为查明事故原因，杜绝此类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法

规，经报请市人民政府批准，由市安委办牵头，依法成立XXX有限公司白塔村隧道出口拌合站料场“1·09”车辆伤害事故调查组进行事故调查。调查组进行了现场勘察，询问相关人员，调阅企业现场安全管理相关资料，对事故直接原因作出分析后，形成以下事故调查报告。

一、事故基本情况

（一）工程项目概况

白塔村隧道是国高网G5612大理至临沧高速公路的大理至南涧高速首段首个隧道，进口端位于大理市凤仪镇白塔村，出口端位于大理市下关街道办事处大麦地村，分离式隧道设计。白塔村隧道出口段主线桩号右幅K7+220~K9+910、左幅K7+210~K9+900。 

2019年7月22日XXX有限公司XX第二施工总承包项目

经理部与XXX有限公司签订《白塔村隧道出口端劳务分包合同》，工程名称: 白塔村隧道，工程地点：大理州巍山县、大理市，分包范围：白塔村隧道出口段主线桩号右幅K7+220~K9+910、左幅K7+210~K9+900，含2＃拌合站的混凝土拌合运输。提供分包劳务内容：隧道洞门土石方开挖、洞门衬砌浇筑、边仰坡支护、洞顶截水沟、管棚施工、洞内土石方开挖、初期支护、二次衬砌、仰拱填充及铺地找平、水沟电缆槽及中心排水沟、洞内装饰、路面施工、标准化建设。

经查，该项目建设、施工、监理，工程分包资质程序合法。 

（二）施工企业概况

XXX有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：陈某，注册资本贰仟万元整，成立时间：2017年04月01日，营业期限：2017年03月31日至长期，住所：贵州省贵安新区马场镇贵安国际数字文化产业园一期（泰豪E时代）租赁写字楼1号楼13层1、2、3、4、5号。企业统一社会信用代码:91520900MA6DXFLR5D，经营范围：建筑劳务分包、房屋建筑工程、市政工程、公路工程、水利水电工程、铁路工程、土石方工程、隧道工程、桥梁工程；机械设备租赁、建筑设备租赁；钢结构工程。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动））。

（三）事故现场情况

现场位于白塔村隧道出口端东侧拌合站料场料仓口，勘验情况：

1、该料场为南北向半敞开式大棚仓，长32.6米，宽21.6米，并列4个料仓，依次为砂仓，宽8.6米，瓜米仓宽10.8米，瓜米仓宽7.8米，最南侧为速凝剂仓，宽6.5米；正面为钢筋棚，间距18米，西侧为进场道路，整个场地地面硬化，无杂物堆放；

2、事故原点在最南侧速凝剂仓口，宽6.5米，仓口南侧靠墙向内堆放圆形钢筋，长8米，占仓有效路面2米，实际有效路面4.5米，在仓口靠南侧3.8米处现场遗留一摊血迹；仓内在11.4米处堆放速凝剂，再无其他物品；

3、事故发生前装载机停在仓内11.4米~3.1米处未启动驾驶员座在车上等待装速凝剂，启动后将铲斗抬升距地0.8米倒车出仓，车速较慢，蜂鸣提示声量较大，在仓口位置感觉碾压到东西，退行至距离仓口11.02米处停车检查，发现在仓口侧躺着一人，倒车出仓3米碾压到人，实际行驶14.02米，整个行驶过程地面无转向、制动痕迹；

4、事故发生时现场环境无干扰，光线良好；现场只有3人，即装载机驾驶员赵某、速凝剂装车人员毛某功、死者张某芹，无其他目击证人；事故现场无伪造、破坏情形；

5、经调查，在事故发生时张某芹身体呈头朝里脚朝外，脸向北面，侧躺在仓口，头部有一摊血；双脚、左臂折断，左侧肋骨碎裂，初步判定为装载车左前轮外侧碾压；

6、事发前，张某芹从装载机左侧先出行，稍后毛某功

从装载车右侧出行，行至20米处事故发生。（见上图1、下

图2、图3）

现场勘验图

（四）车辆及驾驶员情况

车辆为广西康明斯工业动力有限公司出产的装载机，所有人为XXX有限公司，产品合格证：康明斯工业动力NO：0111281，机型：QSL9.3，发动机：QSL，发动机编号：90092953，检验日期：2019-09-09。装载机总长8.5米，车轮间距6.6米，左轮外侧到右轮外侧间距2.8米，地面到驾驶室高3.5米，地面到装载机反光镜3.1米。装载机车况较好，挡风玻璃、倒车镜干净明亮、倒车蜂鸣完好、蜂鸣提示声量较大。

驾驶员：赵某，系XXX有限公司作业人员，身份证号：510722197403277XXX，持有由广东省潮州市质量技术监督局颁发的《场（厂）内机动车车辆作业人员证书》，编号：TS6CCZYOO189,有效日期：2022.01.15-2024.01.14，从事装载机驾驶二十余年，在该工地驾驶装载机4年，于2022年上半年接手该肇事装载机，具有相应的驾驶资质和驾驶技能。

（五）企业履行安全生产工作情况

事故发生后，XXX有限公司XX总承包项目经理部、XXX有限公司向事故调查组提供了《XX工程集团有限公司第八分公司合同意见审查表》《白塔村隧道出口端劳务分包合同》《装载机产品合格证书》《作业人员证》、《装载机安全操作规程》《机械设备安全管理办法》《拌合站安全管理规定》《安全技术交底》（包括装载机安全技术交底、装载机安全教育培训）台账。赵某、毛某功、张某芹三级安全教育培训和技术交底、风险告知记录表、安全生产责任书等资料真实、可追溯。 

经查，企业建立健全并落实了本单位全员安全生产责任制；组织制定并实施了本单位安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作；组织制定并实施了本单位的生产安全事故应急救援预案；及时、如实报告生产安全事故。

   二、事故经过

2023年1月9日18时，负责在白塔村隧道内出渣和运输材料的装载机驾驶员赵某将装载机驶入料仓熄火后等待工人装速凝剂。支护班班长黄某祥安排的两名喷浆工张某芹和毛某功进到料仓，向装载机料斗内装速凝剂，18时20分左右装好速凝剂后，张某芹从装载机左侧离开，毛某功又装了2袋速凝剂后从右侧离开。之后，赵某启动装载机将铲斗抬升0.8米缓缓倒车出仓，倒车蜂鸣大声提示“倒车请注意”，由于速凝剂仓位于料仓最西侧靠山体，出仓后右侧场地要经过3个料仓和1个钢筋棚，时有车辆、机械进出，赵某将主要精力放在观察右侧是否有其他车辆、机械进出，忽略了左侧情况，当行驶了3米左右，行至仓口位置在未做转向的情况下感觉车辆有震动，又直接倒出一段距离（11.02米）后停车检查，发现仓口地上侧躺着一个人，就大声呼叫已走出速凝剂仓20米处的工人毛某功，两人到现场看见张某芹头戴安全帽身穿发光背心身体呈头朝里脚朝外，脸向北面，侧躺在仓口，头部边有一摊血，挣扎着想爬起来。赵某安抚伤者不要动，边打电话要车，边跑到旁边工区告诉公司现场负责人陈某才、现场管理人员高某德，高某德随即通知财务人员林某明和带班班长黄某祥，赵某随即从工棚里拿起一床被子，众人一同跑到现场抢救。现场人员用被子将张某芹包裹好后抬上公司的皮卡车由林某明和黄某祥陪同送往医院。由于大麦地村至城区路途远，路况不好，至19时40分才将伤者送达大理市第一人民医院，医院急救人员检查后确认伤者已死亡。

事后企业向项目总包部、公安、应急、交通等部门报告事故，市应急局、市公安局、市交通运输局、下关街道办事处相关人员到现场进行事故调查和指导事故处置工作。2023年1月10日XXX有限公司与死者张某芹亲属达成了赔偿协议，一次性赔偿给死者家属120.1万元，死者遗体火化后由其亲属运回原籍安葬，事故善后处理终结。

三、事故原因

（一）直接原因

根据现场勘验情况及当事人描述，调查组认为事故的直接原因为：一是作业人员张某芹个人安全意识不强，麻痹大意，在完成装载工作任务后，在装载机启动倒车，且有蜂鸣提示的情况下，未及时离开装载机行驶区域或进行避让。二是装载机驾驶员赵某在启动车辆时未先鸣笛示意，倒车行驶过程中未仔细观察周边环境，未及时发现站在装载机旁边的作业人员。张某芹、赵某二人安全意识不强，麻痹大意是导致事故发生的主要原因。

（二）间接原因

1、施工企业安全管理、安全教育培训和施工工序落实不到位；

2、客观因素方面：虽然装载机技术状况、倒车蜂鸣提示信号良好，挡风玻璃、后视镜明亮，但由于装载机车身高大，倒车行驶过程中存在一定盲区，难以观察到后方情况，我市近年已发生多起装载机倒车过程中发生的安全事故。

四、事故性质

该起事故的发生是作业人员张某芹、赵某二人安全意识不强，麻痹大意，受害人未及时离开装载机行驶安全区域，对装载机倒车蜂鸣提示未作出反应，装载机驾驶员在行驶过程中未仔细观察周边环境，以及企业安全管理、现场管理不到位，施工工序不规范导致的人身伤亡事故。属生产安全责任事故。

（二）事故等级

这起事故造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三条第4项“一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故”之规定，事故等级为一般事故。

五、事故责任和处理意见

（一）张某芹作为施工人员，在进入该工地后，虽然接受了三级安全教育培训和技术交底、风险告知等安全生产方面的工作，并且工作态度、工作责任在班组里较好，但是由于在隧道外一时麻痹大意，未及时离开装载机安全行驶区域，对装载机倒车蜂鸣提示未作出反应，致其被碾压受伤死亡，导致事故发生，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”之规定，对事故的发生负有直接和主要责任，鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）赵某从事装载机驾驶二十余年，具有相应的驾驶资质和驾驶技能，在该工地驾驶装载机四年，接受了项目部、XXX有限公司全面的安全教育和培训、技术交底、风险告知等安全生产知识，但事发当时，起步前未按规程鸣笛示意，倒车行驶过程中未仔细观察周边环境，未及时发现站在装载机旁边的作业人员，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”之规定，对事故的发生负有直接责任，责成XXX有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定及企业规章制度予以处理，并将处理结果报市应急管理局。

（三）XXX有限公司是具有法定建设施工资质企业，虽然对作业人员进行了安全教育、技术交底、岗前培训，机械设备等方面做了大量的工作，在该起事故中存在：一是进行安全教育、技术交底时缺乏针对性和安全注意事项；二是施工企业安全管理和施工工序落实不到位，对违反项目部装载机安全操作规程：“装载机运距超过合理距离时，应与自卸汽车配合装运作业”的运输行为未能及时发现和制止，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，对该起事故负有责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对其进行处罚。

（四）XXX有限公司XX总承包项目经理部作为施工单位，履行了法定的合同分包，签订了安全生产责任书，落实了《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位的主体责任等相关工作，事故发生后积极配合调查处理，建议不作追究。                  

六、事故防范措施

这起事故导致1人死亡，给死者亲属带来巨大的痛苦，给相关企业带来重大损失，教训深刻。为防范类似事故，事故调查组提出以下防范措施：

（一）项目部和劳务公司要认真履行安全生产主体责任，层层压实安全生产工作,深入排查和化解各类安全生产风险，提高安全生产保障水平。

（二）项目部和劳务公司要经常组织开展安全隐患大排查，加强对作业人员安全教育和培训，提高员工的安全意识。

（三）项目部和劳务公司应以此为教训，加强对作业现场管理。在相对独立的区域施工作业，作业人员少，存在一定风险的岗位，施工作业单位要指定专兼职安全负责人员，确保作业人员在施工中做到不伤害自己，不伤害他人。

（四）加强对车辆设备的全面管理。将车辆设备完全纳入项目日常管理，落实日常维修保养，及时发现并消除安全隐患，督促车辆所有人购买车辆保险，抵御化解事故风险。

XX建筑劳务有限公司白塔村隧道出口拌合站料场“1·09”车辆伤害事故调查组 

                   2023年2月15日

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